2017年3月16日10时许，麻城华信石材有限公司在生产作业过程中，发生一起坍塌事故，造成2名作业人员死亡。事故发生后，企业瞒报，经群众举报后调查核实，直接经济损失216余万元。
事故核实后，黄冈市委、市政府高度重视，相关领导分别作出重要批示，对做好事故调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。黄冈市政府依法成立了由黄冈市安监局牵头、市监察局、市总工会、市公安局和麻城市人民政府有关负责同志参加的“3·16” 事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请黄冈市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）麻城华信石材有限公司基本情况。该公司成立于2014年1月，地址为麻城市南湖办事处中部麻城石材产业园DK8-2号，法定代表人为陈信辉，统一社会信用代码为91421181090593339D（有效期2016年1月21日至2034年1月20日），注册资本1000万元，经营范围为石材加工、销售，建筑材料批发、零售。是一家专门收集石材矿山尾矿，加工、销售碎石企业，该生产线长2800余米，占地30余亩，现有工人60余人，年生产销售碎石100万余吨，2017年2月19日将生产线承包给了团风县彦顺石制品有限公司，并签订了《加工尾矿碎石劳务协议》，有效期限为2017年2月5日至2018年1月10日。
（二）团风县彦顺石制品有限公司基本情况。该公司成立于2016年3月，地址为团风县回龙山镇独尊山村，法定代表人为屠彦具，统一社会信用代码为91421121MA48908L37（有效期2016年3月9日至2036年3月8日），注册资本200万元，经营范围为石材加工及销售。该公司在团风县无经营实体，于2017年2月19日承接麻城华信石材有限公司的建筑石料加工生产线，并签订《加工尾矿碎石劳务协议》，有效期限为2017年2月5日至2018年1月10日。
（三）事故设备的基本情况。
调查时事故现场痕迹已毁灭，经询问有关人员，事故坍塌设备为4号传送带料斗（铁质），长5米、宽2.5米、高1.5米，架设高度为3米，事发时料斗内部约有4吨石料石粉未清理。
二、事故发生经过、应急救援和善后情况
1、事故发生经过及救援情况。2017年3月16日7时许，机修带班长余仕强组织机修工人谢天权、孙明贵和挖掘机司机熊宝平一组4人对4号传送带的料斗进行溜槽铁皮更换。3月16日10时许，余仕强在未将料斗里面的石料石粉（约4吨重）清理干净的情况下，对料斗支架斜拉固定杆进行氧焊切割拆除，当切割完6根剪刀撑后，准备切割第7根剪刀撑时，支撑架受力不均，导致料斗坍塌，现场作业的谢天权和余仕强被掩压。现场作业人员熊宝平第一时间向公司生产线负责人屠彦具报告，并受屠彦具委托组织施救，但由于料斗的自身重量较重加上料斗里面有4吨石粉石料未清理，挖掘机吊移料斗未成功，后经清理部分石粉石料才将料斗吊移，救出余仕强和谢天权（两人处于休克状态），并紧急送往麻城市人民医院救治。12时28分和30分余仕强、谢天权因伤势过重，抢救无效相继死亡。
2、事故善后工作情况。事故发生后，团风县彦顺石制品有限公司积极开展遇难工人家属安抚和赔偿工作，截止5月4日，遇难工人善后事宜全部处理完毕。
三、事故瞒报和核查情况
3月16日，事故发生后，麻城华信石材有限公司生产线负责人屠彦具在接到事故报告后，第一时间电话安排人员抢救，在受伤员工抢救无效死亡后，单方面联系死者家属协商赔偿事宜，未向相关职能部门报告事故情况。3月20日15时40分，麻城市安监局接群众举报后，迅速组织专班进行调查核实，但该公司负责人拒不承认有此事故。在麻城市市公安局治安大队的配合下，经过外围取证，在麻城市人民医院急诊科查阅急救资料时查到余仕强、谢天权的死亡医学证明（推断书），之后迅速赶往市殡仪馆，查询发现谢天权已经火化，余仕强还未火化。3月21日上午，执法人员在殡仪馆将处理余仕强善后工作的2名工作人员（周志成、曹全友）带至麻城市安监局办公室进行调查询问，该公司2名员工仍然不承认、不配合，最后由民警将周志成和曹全友带至麻城市公安局审讯室后，2人才交代“3·16”事故的始末。3月22日下午6时，麻城华信石材有限公司负责人承认事故属实。3月23日8点55分，麻城市安监局以事故快报的方式将事故情况报至黄冈市安监局。截至3月21日止，安监部门未接到麻城华信石材有限公司和团风县彦顺石制品有限公司关于“3·16”事故的报告。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
余仕强，男，42岁，身份证号码：522227197203124836，贵州省德江县人，生产线机修带班人，在事故中受伤，后经医院抢救无效死亡。
谢天权，男，52岁，身份证号码：522227196501114818，贵州省德江县人，生产线维修工人，在事故中受伤，后经医院抢救无效死亡。 （二）直接经济损失情况
该起事故造成的直接经济损失约216万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。作业人员未经安全教育培训上岗，安全意识淡薄，违规作业。未按照规范要求进行设备检修，冒险切割斜拉固定杆，造成料斗支撑架受力不均，料斗坍塌，导致该起事故的发生。
（二）管理原因。
1、企业主体责任不落实。
团风县彦顺石制品有限公司承包石材加工生产线后未认真履行企业安全生产主体责任：一是违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度”的规定，未建立健全安全生产责任制和各项安全生产规章制度；二是违反了《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定，对从业人员安全教育培训不到位，从业人员上岗之前未按要求进行“三级”安全教育培训，只是在上岗之前以口头嘱咐一下要注意安全；三是违反了《安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，生产线上作业的氧割、挖掘机等特种作业人员均未持证上岗；四是生产现场管理缺失，安全生产管理人员未及时发现和制止作业人员违规切割斜拉固定杆的行为；五是违反了《安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”的规定，未制定应急救援预案并定期组织演练。六是违反了《安全生产法》第八十条“生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据”的规定，未及时、如实报告生产安全事故，构成瞒报事实。
麻城华信石材有限公司。一是违反了《安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定，将生产线承包给不具备安全生产条件的团风县彦顺石制品有限公司，且未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期检查承包单位的安全工作；二是违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度”的规定，未建立健全安全生产责任制和各项安全生产规章制度；三是违反了《安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”的规定，未制定应急救援预案并定期组织演练。
2、行业监管部门安全监管不到位。麻城市经信局未履行法定职责和麻城市安委会规定的职责，对责任范围内规模以上工业企业的监管不到位，对企业存在的安全隐患未及时发现。麻城市工业经济联合会作为麻城市经济和信息化局管理的正局（科）级事业单位和石材行业安全生产的监管单位，未履行其行业管理职责，对石材生产企业的监管不到位，未对麻城华信石材有限公司和团风县彦顺石制品有限公司进行安全检查，对企业存在的安全隐患未及时发现。
3、属地管理责任落实不到位。麻城市南湖街道办事处党委、政府未认真履行属地管理法定职责，对辖区企业的监管不到位，虽对麻城华信石材有限公司和团风县彦顺石制品有限公司进行过多次检查，但对企业存在的隐患未及时发现和督促整改。
（三）事故性质。经调查组认真调查及分析认定，该起事故是一起生产安全责任事故，且企业存在瞒报行为。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1、余仕强，男，团风县彦顺石制品有限公司机修班长，安全意识淡薄，违章指挥作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
2、谢天权，男，团风县彦顺石制品有限公司机修人员，安全意识淡薄，在不具备从事危险作业的情况下，违规冒险作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
3、孙明贵，男，团风县彦顺石制品有限公司机修人员，安全意识淡薄，在不具备从事危险作业的情况下，违规冒险作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。责成团风县彦顺石制品有限公司依据企业相关管理规定进行处理。
4、熊宝平，男，团风县彦顺石制品有限公司挖掘机司机，安全意识淡薄，在不具备从事危险作业的情况下，违规冒险作业，导致事故的发生，对该起事故负有直接责任。责成彦顺石制品有限公司依据企业相关管理规定进行处理。
5、屠彦具，男，团风县彦顺石制品有限公司法定代表人，未按照有关法律法规要求；认真履行企业主要负责人职责；未建立健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故。对该起事故负直接领导责任。建议由公安机关追究其刑事责任。
6、陈信辉，男，麻城华信石材有限公司法定代表人，未按照有关法律法规要求，认真履行企业主要负责人职责。一是未完善本单位及承包单位的安全生产规章制度和操作规程；二是未督促检查本单位及承包单位的安全生产工作，及时消除安全生产隐患。对事故的发生负重要领导责任。建议由麻城市安监局依据《安全生产法》和《湖北省生产安全生产事故报告和调查处理办法》的规定给予行政处罚。
7、鲍幸年，男，中共党员，麻城市经信局副局长，负责安全生产工作，未认真履行行业领域监督管理职责，对该起事故的发生负有重要领导责任，根据《关于纪检检察机关对领导干部进行约谈的暂行办法》（鄂纪发[2014]3号）第三条的规定，建议由麻城市纪委监察局对其进行约谈。
8、曹光全，男，中共党员，麻城市工业经济联合会会长，未认真履行行业监管职责，对该起事故的发生负有重要领导责任，根据《关于纪检检察机关对领导干部进行约谈的暂行办法》（鄂纪发[2014]3号）第三条的规定，建议由麻城市纪委监察局对其进行约谈。
9、丁元建，男，中共党员，麻城市工业经济联合会副主任科员，2016年12月至今在麻城市工业经济联合会石材产业发展和招商引资专班工作，分管石材行业安全生产监管工作，对行业企业未认真履行监管职责，对该起事故的发生负主要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十条、第十二条第二款的相关规定，建议由麻城市纪委监察局对其进行诫勉谈话。
10、宋启斌，男，中共党员，麻城市工业经济联合会科员，2016年12月至今在麻城市工业经济联合会石材产业发展和招商引资专班工作，具体负责石材行业安全生产监管工作，对行业企业未认真履行监管职责，对该起事故的发生负直接领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《刑法》第三百九十七条的规定，建议由麻城市纪委监察局对其作出党内警告处分。
11、王翔，男，中共党员，麻城市南湖办事处宣传委员，主管安全生产工作，分管石材办，未认真履行属地管理职责，对该起事故的发生负重要领导责任，根据《关于纪检检察机关对领导干部进行约谈的暂行办法》（鄂纪发[2014]3号）第三条的规定，建议由麻城市纪委监察局对其进行约谈。
12、王光海，男，麻城市南湖办事处石材办主任，负责石材办全面工作（含南湖街道办事处辖区内石材企业安全生产工作），未及时发现和消除辖区内企业安全生产存在的安全隐患，对该起事故的发生负主要领导责任，根据《湖北省行政问责办法》第十条、第十二条第二款的相关规定，建议由麻城市纪委监察局对其进行诫勉谈话。
13、蔡凯，男，中共党员，麻城市南湖办事处石材办副主任，未及时发现和消除辖区内企业安全生产存在的安全隐患，对该起事故的发生负直接领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《刑法》第三百九十七条的规定，建议由麻城市纪委监察局对其作出党内警告处分。
（二）对事故责任单位的处理建议
1、建议麻城市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全生产事故报告和调查处理办法》的规定，依法对团风县彦顺石制品有限公司实施行政处罚。
2、建议麻城市安监局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全生产事故报告和调查处理办法》的规定，依法对麻城华信石材有限公司实施行政处罚。
（三）对监管部门的处理建议
1、麻城市经信局。按照管行业必须管安全的要求，麻城市经信局未履行法定职责和麻城市安委会规定的职责，对行业领域内规模以上工业企业的监管不到位，未对麻城华信石材有限公司和团风县彦顺石制品有限公司进行安全检查，对企业存在的安全隐患未及时发现。建议由麻城市人民政府依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的有关规定对经信部门进行通报批评。
2、麻城市南湖办事处。未认真履行属地管理法定职责，对辖区企业的监管不到位，虽对麻城华信石材有限公司和团风县彦顺石制品有限公司进行过多次检查，但对企业存在的隐患未及时发现和督促整改。建议由麻城市人民政府依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》的有关规定对麻城市南湖办事处进行通报批评。
七、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化企业安全生产管理，促进全市各行业领域安全健康发展，提出如下防范措施：
一是加大隐患排查治理力度。各行业主管部门要针对当前安全生产的严峻形势，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等领导同志关于加强安全生产工作的重要指示批示精神，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，坚持问题导向，全面开展安全隐患大排查大整治，强化安全生产监管执法，保持“打非治违”高压态势，深化重点行业领域专项整治，排查安全隐患，消除监管盲区，强化源头治理，有效防范和坚决遏制各类事故发生。
二是加强安全培训教育力度。大力宣贯《安全生产法》以及习总书记关于“红线意识”和“底线思维”等一系列指示和讲话精神,注重人的本质安全在企业本质安全的先决性、引导性、基础性地位和作用，加强石材行业从业人员和安全管理人员的安全教育培训工作，不断提升本质安全。
三是加强监督管理力度。监管部门要加强协同联动，针对各行业领域的特点，加大管控力度，进一步监督企业落实安全生产主体责任。
麻城市麻城华信石材有限公司“3·16”
一般瞒报坍塌事故调查组
2017年8月22日