蕲春县工贸新天地12.12一般建筑瞒报事故
调查报告
2016年12月12日，湖北中发建筑工程有限公司承建的蕲春县工贸新天地项目16号楼发生一起高处坠落事故，致1人死亡，事后相关企业没有向监管部门报告，存在涉嫌瞒报事故行为。5月11日，接群众举报后蕲春县进行初步核实。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第354号令）规定，5月12日，经黄冈市政府同意，成立蕲春县工贸新天地12.12建筑瞒报事故调查组，由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建委、蕲春县人民政府参加，邀请市检察院参与。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）项目概况
工贸新天地位于蕲春漕河镇夏漕居委会原濒湖商城内，总用地面积134.94亩，项目建设估算总投资123151.68万元。目前开发为一期工程，共12、13、14、15、16号楼土建工程，建筑面积177936.93平方米。该项目起初是蕲春县政府引进的招商项目，由浙江瀚文实业有限公司负责开发，企业主要负责人马千里后因非法集资被判刑，导致项目停工。后来，蕲春县政府要求漕河镇夏漕社区承接此项目，由夏漕社区下属企业湖北鸿德置业公司（以下简称鸿德置业公司）负责开发。2015年2月28日和2016年3月28日分两次取得县国土局的土地使用权证，2015年7月9日，县规委会召开会议通过项目规划，2015年9月29日取得县发改局的项目批复，2015年12月22日取得县规划局的项目规划许可，2015年12月25日取得县住建局的建筑工程施工许可。
2015年10月，湖北鸿德置业公司经招投标后，将该工程发包给湖北中发建筑工程有限公司（以下简称中发建筑公司）施工，双方于2015年10月15日签订合同，合同编号：GMXTD－GC－005，合同金额1.9亿元，中发建筑公司在施工现场成立了湖北中发建筑工程有限公司工贸新天地（一期）项目部，任命陈昊辉为项目经理，项目于2015年10月20日开工建设。2015年7月12日未经过招投标程序，建设方湖北鸿德置业公司与湖北东晟工程监理有限责任公司签订监理合同，合同金额按建筑面积每平方米8元计算，共计142.72万元。
（二）事故相关单位基本情况
1、建设单位。建设单位为湖北鸿德置业有限公司，成立于2013年7月26日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人刘迎春，注册资本壹仟万圆整，统一社会信用代码91421126074083697R，经营范围为房地产开发经营。该公司是蕲春县漕河镇夏漕社区下属企业，法定代表人刘迎春为夏漕社区副书记、副主任。
2、施工单位。施工单位为湖北中发建筑工程有限公司，成立于2005年8月24日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人高国平，注册资本6388万元，统一社会信用代码914211267391422346，具有建筑工程施工总承包壹级资质，有效期至2021年6月1日，钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级资质，有效期至2021年4月6日，市政公用工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级资质，有效期至2021年2月27日，安全生产许可证有效期为2008年8月27日至2017年10月11日。
3、监理单位。监理单位为湖北东晟工程监理有限责任公司，位于黄冈市西湖二路特一号，1996年8月28日成立，单位类型为有限责任公司，法定代表人李红，注册资本308万元，具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级资质，有效至2020年6月9日。
4、劳务分包单位。劳务分包单位为蕲春兴城建筑劳务有限公司，位于蕲春县漕河镇蕲阳中路252号，2008年11月3日成立，法人代表田敬林，注册资本320万，注册号9142112266 79785501U，有效期至2021年4月11日，具有砌筑作业分包壹级、木工作业分包壹级、脚手架作业分包壹级、钢筋作业分包壹级。
二、事故发生经过及报告情况
（一）事故发生经过。2016年12月12日下午5：30时左右，木工班长张海军在16号楼逐层清查人员、材料及机械情况时，发现3单元6层电梯井处立面工具式防护门被拆除移开，前往电梯井井口处检查，结果发现当天清理楼面建筑垃圾的木工张远得（男，1962出生）躺在五层水平硬质脚手板上，其清运的垃圾及所用的手推车压在他身上。在张海军和16号楼负责人陈辉将张远得抬至一楼楼面后，经县医院确认，发现其已无生命体征。后高国平要求医院将张远得送至太平间停放。12月13日，施工方与死者亲属达成协议。12月14日，施工方以办手续为名向业主方鸿德公司借款90万元一次性付给死者亲属。
（二）调查过程中发现其他伤亡事件情况
2016年1月15日，桩基层施工作业人员李谋兑（男，1959年出生）在12号楼C区电梯井周边旋喷桩，在手持风镐破除旋喷桩桩体时，破碎的混凝土块砸在李谋兑的腿上，将其腿砸断，后送县人民医院诊治，现已康复出院。经与施工方达成协议，5月11日湖北中发建筑工程有限公司付给李谋兑赔偿款108752元。
2016年4月1日早上8时左右，木工夏新福（男，1966年出生）在16号楼三单元在准备作业时，突然感觉身体不适，由其他工人将其背下来，在120急救中心紧急送往县人民医院，后被诊断为脑室出血，于入院第七天治疗无效死亡。4月13日，中发建筑公司一次性支付死者亲属补偿款10万元。
2016年10月7日早上9时左右，塔吊司机余之宝（男，1974年出生，持有特种设备操作证）在塔吊作业时，塔吊司索工用对讲机请求吊装作业，余之宝说身体不舒服，半小时之后司索工再次联系时没有得到回应。后经消防官兵出警救援，合力将该司机从塔吊机内抬至地面，经医护人员现场检查，发现余之宝已经死亡。后施工方将其尸首移至16号楼顶层停放。10月8日，施工方与死者亲属达成一致协议，由湖北中发建筑工程有限公司赔偿死者亲属70万元整，分两次支付，10月8日付40万元，余款于10月19日全部付清。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》规定，经事故调查组认定，2016年1月15日李谋兑受伤为一般工伤事故，4月1日木工夏新福、10月7日塔吊司机余之宝均为意外病亡。以上三起伤亡事件均不属于安全生产责任事故。
（三）事故报告情况。上述四起事件发生后，现场人员均电话向项目经理陈昊辉报告了事故情况，陈昊辉及时将事故情况向公司主要负责人高国平进行了报告。高国平以“1.15”未造成人员死亡及“4.1”、“10.7”事故是由工人自身疾病引起，不是生产安全事故为由均未向建设单位、监理单位及政府有关部门报告事故情况。“12.12”事故发生后，高国平以事故善后赔偿已结束，担心事故上报后对公司产生不利影响为由，也未向任何单位报告。
三、事故原因、责任和性质认定
（一）直接原因
经现场勘察和调查取证，并经专家技术分析，认定事故的直接原因是：木工张远得在清理楼面垃圾时为贪图方便，不通过施工升降机和卸料平台，直接近取下电梯井口的工具式防护门，用翻斗车倾倒建筑垃圾过程中，连人带车从六层电梯井坠落至五层电梯井水平硬质防护板上。
（二）管理原因
1、施工企业湖北中发建筑工程有限公司安全主体责任落实不到位。一是隐患排查整治不到位。根据《建筑施工高上作业安全技术规范》（JGJ80-2016）及《建筑施工安全检查标准》（JGJ59－99），电梯井口必须设置定型化、标准化、工具化的防护，但事发时六层电梯井口设置的工具式防护门未严格执行法律法规规范要求，存在安全隐患。湖北中发建筑工程有限公司对施工现场作业工程中存在的安全隐患排查整治不到位，未采取有效措施消除安全隐患。二是施工单位对施工人员安全管理和培训教育不到位，安全意识淡薄。中发建筑公司项目部虽有组织作业人员进行相应的安全教育培训和安全技术交底，作业前也有上岗培训，但平时对作业人员的安全管理松散，要求不严，作业人员安全意识不强。三是事发企业未执行事故报告制度。湖北中发建筑工程有限公司未落实事故报告的有关规定，存在故意隐瞒事故情况，违反了《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定。
2、建设单位湖北鸿德置业公司安全管理不到位。一是湖北鸿德置业公司安全管理职责不清，安全管理混乱，现场安全管理员张水林2016年6月离开之后，建设单位未明确专职现场安全管理人员。二是企业安全管理制度不健全，对施工单位监督检查不到位，违反了《安全生产法》相关规定。三是未对监理单位依法公开招标，违反了《工程建设项目招标范围和规模标准规定》相关规定。四是教育培训不到位，教育培训计划未报相关职能部门备案。
3、蕲春县漕河镇夏漕社区存在对直属企业监督管理不到位。一是对下属企业湖北鸿德置业公司安全管理不严，对存在违法违规行为未及时制止。二是对辖区内企业瞒报事故行为失察，对所辖行业和区域接连发生非正常死亡和安全事故未及时发现，未及时督促企业落实安全生产主体责任和法律法规要求。
4、蕲春县漕河镇对辖区内建筑安全管理不到位。漕河镇对辖区内企业安全检查管理不到位，隐患排查治理不到位。
5、蕲春县住建局行业主管责任落实不到位。未督促行业企业落实主体责任、对检查发现隐患督促整改不力，对企业瞒报事故行为失察。
（三）性质认定
经调查组认定，蕲春县“12.12”事故是一起由工人违章操作、安全管理不到位造成的生产安全责任事故，且湖北中发建筑工程有限公司存在故意瞒报行为。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）相关责任人员处理建议。
1、张远得，违章将电梯井处立面工具式防护门拆除，并从电梯井口倾倒垃圾，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免于处罚。
2、陈昊辉，男，蕲春县工贸新天地项目经理，对项目存在隐患排查整改不到位，对员工培训教育不到位。涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案查处。
3、高国平，男，湖北中发建筑工程有限公司总经理，对项目存在隐患排查整改不到位，对员工培训教育不到位，且存在故意瞒报事故行为，对事故负有主要领导责任。建议由安监部门依法进行行政处罚。
4、刘迎春，男，中共党员，湖北鸿德置业有限公司总经理（夏漕社区副书记、副主任），安全管理职责不清，安全管理混乱，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，建议给予党内警告处分。
5、方海国，男，中共党员，漕河镇夏漕社区党委书记。居委会主任，对下属企业安全管理不严，对辖区内企业瞒报事故行为失察，未及时督促辖区企业落实安全生产责任，对事故发生负有重要领导责任。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》有关规定，建议对其进行诫勉谈话。
6、方平，女，中共党员，蕲春县漕河镇社区工委副书记，对辖区内企业安全检查管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有领导责任。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》有关规定，建议对其进行约谈。
7、袁钰，女，中共党员，蕲春县住建委安全站安全监督员，对管理企业瞒报事故失察，对建设单位未批先建查处不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》有关规定，建议给予行政警告处分。
8、邓正新，男，中共党员，蕲春县建筑安装工程稽查大队副大队长，对管理企业瞒报事故失察，对建设单位未批先建查处不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》有关规定，建议给予行政警告处分。
9、吕中成，男，中共党员，蕲春县住建局安全站站长、建筑安装工程稽查大队长，对建筑行业安全监管不力，对企业发生安全事故失察，对事故负有领导责任。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》有关规定，建议对其通报批评。
10、陈恩福，男，中共党员，蕲春县住建局副局长，对建筑行业安全监管不力，对企业发生安全事故失察，对事故负有领导责任。根据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》有关规定，建议责令作出书面检讨。
（二）相关责任单位处理建议。
1、湖北中发建筑工程有限公司隐患排查整治不到位，对施工人员安全管理和培训教育不到位，落实事故报告制度不到位，对事故进行故意瞒报。建议由安监部门依法进行行政处罚。
2、湖北鸿德置业公司安全管理职责不清，安全管理混乱，企业安全管理制度不健全，对施工单位监督检查不到位，教育培训不到位，未对监理单位依法公开招标。建议由安监部门依法进行行政处罚。
3、建议漕河镇对夏漕社区在全镇范围进行通报批评。
4、建议蕲春县委县政府对漕河镇、县住建局进行通报批评。
五、事故防范和整改措施建议
（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。蕲春县各级各部门要牢固树立和落实科学发展、安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强建筑安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置、始终把握安全发展前提，以人为本，绝不能重速度而轻安全。
（二）切实落实建筑业企业安全生产主体责任。要强化企业安全生产责任制的落实，要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人，用制度管人、管事；建设单位和建设工程项目管理单位要切实强化安全责任，严格依法办理安全审批手续，督促施工单位加强现场安全管理；施工单位要加强员工培训，严格现场安全作业，发生事故要及时向有关部门报告。
（三）切实落实工程建设安全生产监管责任。蕲春县及有关行业管理部门要严格落实安全生产监管责任。要加强对企业和施工现场的安全监管，明确监管职责，建立健全安全管理规章、制度体系，制定更加有针对性的防范事故的制度和措施，提出更加严格的要求，坚决遏制重特大事故发生。
（四）切实加强安全教育培训工作。加强对建筑从业人员和安全监管人员的安全教育与培训，扎实提高建筑从业人员和安全监管人员安全意识；要针对建筑施工人员流动性大的特点，强化从业人员安全技术和操作技能教育培训，落实“三级安全教育”，注重岗前安全培训，开展经常性安全教育培训；要强化对关键岗位人员的教育管理，严格实行特种作业人员必须经培训考核合格，持证上岗制度。
蕲春县工贸新天地12.12一般建筑瞒报
事故调查组
二〇一七年五月二十五日
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